Adam Pabiś (Okiem eksperta) Leki w terapii szumu usznego: korzyści i zagrożenia ?

Szum uszny to rodzaj fantomowego odczucia bólu, związanego z drogą słuchową. Dochodzi do uszkodzenia komórek słuchowych zewnętrznych bądź włókien nerwu słuchowego tak szybko, że neurony drogi słuchowej nie mają możliwości zmniejszenia swojej masy, objętości i liczby w tak krótkim czasie. W konsekwencji w układzie nerwowym nie zmienia się organizacja ani liczba neuronów przez kolejne 3–4 lata trwania nagłego ubytku słuchu, a dysproporcja w aktywności pomiędzy strukturami komórek i układu nerwowego generuje tak zwaną hiperekscytację komórek nerwowych, odbieraną przez pacjenta jako szum uszny.

Leczenie farmakologiczne a redukcja szumu usznego – czas na szybkie działanie

Skoro część komórek lub włókien nerwu słuchowego jest uszkodzona, sensowne jest rozważenie próby naprawy uszkodzonej struktury najpóźniej do miesiąca od pojawienia się szumu usznego, najlepiej w ciągu kilku pierwszych dni. Po tym czasie okno umożliwiające regenerację uszkodzonych komórek lub włókien zamyka się, a skuteczność leczenia steroidowego znacząco spada, choć inne metody terapeutyczne mogą nadal przynieść poprawę, np. stymulacja akustyczna. Lekarz laryngolog, z racji swojej specjalizacji zabiegowej, może zaproponować lek Encorton, który jest glikokortykosteroidem.  Najczęściej stosuje się go w stanach zapalnych ucha środkowego, jednak jego działanie może być również korzystne w przypadku szumu usznego powstałego w wyniku nagłego ubytku komórek zewnętrznych słuchu, szczególnie we wczesnej fazie jego występowania.

Leki steroidowe– pomoc czy ryzyko? Glukoza i insulina

Temat leczenia szumu usznego i wpływu steroidów (potocznie sterydów) na organizm jest skomplikowany. Komórki słuchowe i włókna nerwu słuchowego są bardzo wrażliwe na poziom glukozy i insuliny we krwi. Nadmierna ilość glukozy jest toksyczna dla komórek słuchowych zewnętrznych oraz włókien nerwu słuchowego. Leczenie glikokortykosteroidami ma zwyczaj podnosić poziom glukozy we krwi poprzez zwiększenie insulinooporności i zmniejszenie wydzielania insuliny, co wiąże się zazwyczaj również z wyższą produkcją glikokortykoidu (GIH), potocznie nazywanego kortyzolem. Kortyzol, jako hormon sterydowy, produkowany przez organizm w wartościach referencyjnych jest potrzebny. Działa przeciwzapalnie przez pierwsze kilka minut, jednak jego stałe wyższe stężenie obecne we krwi prowadzi do uwolnienia większej ilości glukozy z wątroby (mechanizm „walki lub ucieczki”), co może powodować nadmiar glukozy we krwi i w konsekwencji zwiększać ryzyko dalszego uszkodzenia słuchu.

Dlatego przed zastosowaniem farmakoterapii w leczeniu szumu usznego i obecnego ubytku słuchu warto wykonać badania krwi poziomu glukozy i insuliny. Jeżeli wyniki są prawidłowe, ryzyko pogorszenia istniejącego ubytku słuchu, a tym samym nasilenia szumu usznego, jest bardzo niskie – oczywiście przy prawidłowej dawce leku. Należy jednak pamiętać, że nadmierna dawka sterydów nadal może wywołać negatywne skutki uboczne.

Jeżeli poziom glukozy i insuliny jest bardzo wysoki, stosowanie steroidów może znacząco pogorszyć już istniejący ubytek słuchu, a co za tym idzie – pogorszyć szum uszny. W mojej wieloletniej praktyce zdarzało się, że nasilały one szum uszny, w innych przypadkach leczenie przynosiło znaczną poprawę, a czasem szum pozostawał bez zmian.

Zakres częstotliwości a leki steroidowe

Ucho wewnętrzne (ślimak) jest nierównomiernie ukrwione. Rejony odpowiedzialne za niskie i średnie częstotliwości mają najgęstszą sieć naczyń krwionośnych, co naturalnie sprzyja regeneracji oraz naprawie komórek i włókien. Obszary odpowiadające za wysokie tony, powyżej 8 kHz, są ukrwione znacznie gorzej – im wyższa częstotliwość, tym mniej naczyń krwionośnych.

Oznacza to, że procesy regeneracyjne uruchamiane przez leki – nie tylko steroidy– mogą być skuteczne głównie w zakresie częstotliwości od 125 Hz do 8 kHz. Jeżeli ubytek słuchu i szum, trwające od kilku dni do miesiąca, powstały w paśmie 8–20 kHz, gdzie liczba naczyń krwionośnych jest znacznie mniejsza, szansa na regenerację uszkodzonych komórek lub włókien za pomocą leków maleje niemal do zera.

Jeżeli jednak nagły ubytek dotyczy pasma 125 Hz–8 kHz, steroidy mogą naturalnie przynieść dobre efekty. W przypadku wyższych częstotliwości, powyżej 8 kHz, ta sama terapia zwykle nie daje tak dobrych rezultatów.

Oprócz steroidów można stosować leki poprawiające krążenie, jednak nagłego ubytku słuchu i szumu usznego nie da się zwykle rozwiązać tym sposobem. Dlatego gdy szum uszny trwa dłużej niż miesiąc, warto rozważyć specjalistyczne terapie dźwiękowe, które mogą go zredukować.

Czy w najbliższej przyszłości powstanie lek na długotrwały szum uszny?

Nagły ubytek słuchu w określonych częstotliwościach i szum uszny można porównać do sytuacji utraty palca, przy pozostawieniu komórki nerwowej, która wcześniej odpowiadała za jego ruch.

W teorii istnieją dwa główne kierunki rozwiązania problemu szumu usznego:
1. Opracowanie leku, który inicjuje regenerację komórek zewnętrznych w ślimaku, niezależnie od obszaru uszkodzenia i poziomu kortyzolu we krwi.
2. Stworzenie terapii farmakologicznej dla przypadków przewlekłych, w której celem byłoby uruchomienie kontrolowanej apoptozy, aby zmniejszyć populację neuronów w obrębie jąder ślimakowych lub wyższych struktur drogi słuchowej, tam gdzie naturalna apoptoza nie zaszła.

Oba rozwiązania są obecnie poza naszym zasięgiem i prawdopodobnie pozostaną niedostępne jeszcze przez 30–40 lat, głównie z powodu braku integracji wiedzy z różnych dziedzin.

Kluczowym ograniczeniem jest wpływ kortyzolu. Ten hormon hamuje procesy naprawcze w każdej tkance, dlatego lek mający uruchomić regenerację w środowisku o wysokim poziomie kortyzolu nie zadziała, niezależnie od tego, jak obiecujące były wyniki badań klinicznych.

Jeśli uszkodzenie komórki zewnętrznej występuje w paśmie powyżej 8 kHz, gdzie ukrwienie jest słabe, możliwe jest jej naprawienie, lecz pozostaje ona podatna na dalsze uszkodzenia z powodu utrzymującego się niedostatecznego ukrwienia.

Proces apoptozy zmniejszający liczbę neuronów jest teoretycznie możliwy, jednak wymaga zastosowania odpowiednich peptydów TRAIL (TNF-Related Apoptosis Inducing Ligand) oraz precyzyjnego wektorowania ich działania do miejsc, w których nie doszło do naturalnej apoptozy – tak, aby nie usunąć zdrowych neuronów.

Tak zaawansowana technologia na razie istnieje jedynie w sferze koncepcji. Jako firma zajmująca się zagadnieniem migracji i reorganizacji neuronów, wraz z kontrolą procesów apoptozy, wiemy, że jest to możliwe. Dysponujemy już technologią pozwalającą w sposób nieinwazyjny zmniejszać populację neuronów poprzez stymulację akustyczną – tzw. terapię adaptacji synaptycznej ARC. Opracowanie leku pozostaje jednak znacznie większym wyzwaniem, ograniczonym obecnym stanem technologii oraz fragmentaryczną wiedzą specjalistów, którzy często nie biorą pod uwagę wszystkich czynników warunkujących powodzenie tego rodzaju procesów.

Adam Pabiś

Dyplomowany Protetyk Słuchu

Wydział Fizyki – Akustyka – Protetyka Słuchu

Uniwersytet Adama Mickiewicza w Poznaniu

Twórca technologii terapii adaptacji synaptycznej ARC, Platformy diagnostycznej szumów usznych ( Tinnitus Diagnostic Platform)

Kinetic Centrum Nowoczesnej Audiologii